Приложение № 1 к Порядку организации отдыха и оздоровления детей, в муниципальных образованиях в Свердловской области в 2012 году

 

В Муниципальное образование «Каменский городской округ» ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка) проживающего ________________________________ ______________________________________________ телефон ______________________________________ имеющего документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ (вид документа, серия, номер) ______________________________________________ (кем и когда выдан документ) место работы___________________________________ _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

в:

       санаторий

       санаторно-оздоровительный лагерь

       загородный оздоровительный лагерь

       оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

 

Вместе с тем сообщаю, что я:

1)  являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);

2) являюсь получателем государственной социальной помощи ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

       ребенок, оставшийся без попечения родителей;

       ребенок из многодетной семьи

       ребенок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа

       ребенок  безработных родителей;

       ребенок; получающий пенсию по случаю потери кормильца

       ребенок - проживающий в малоимущей семье;

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность; 5) реквизиты документов, подтверждающих бесплатное получение путевки;
6) сведения о доходах, 7) место работы.

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

 

Дата _________________                                           Подпись _____________/____________

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________;

2)_____________________________________________________________________________;

3)_____________________________________________________________________________.

 

Дата _________________                                           Подпись ____________/______________